Современный взгляд на проблему внутриутробной инфекции
Рассмотрена проблема внутриутробного инфицирования и внутриутробной инфекции (ВУИ) плода, факторы риска внутриутробных инфекций, патогенетические механизмы возникновения, развития и воздействия ВУИ, подходы к диагностике и лечению.
The issue of fetal intrauterine infecting and intrauterine infection (IUI) was considered, as well as the risk factors of intrauterine infections, pathogenic mechanisms of their occurrence, development and effect of IUI, and approaches to the diagnostics and treatment.
Проблема внутриутробной инфекции особо актуальна в современных условиях в связи с распространенностью и тяжестью воспалительных процессов. Проблема внутриутробного инфицирования и внутриутробной инфекции (ВУИ) плода является одной из ведущих в акушерской практике и в перинатологии в связи с высоким уровнем инфицирования беременных, рожениц и родильниц, опасностью нарушения развития плода и рождения больного ребенка. Наличие инфекции у матери является фактором риска ВУИ плода, но не всегда означает его заболевание [1, 5–7, 13].
Внутриутробная инфекция — группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и детей раннего возраста, которые вызываются различными возбудителями, но характеризуются сходными эпидемиологическими параметрами и нередко имеют однотипные клинические проявления. Заболевания развиваются в результате внутриутробного (анте- и/или интранатального) инфицирования плода. При этом в подавляющем большинстве случаев источником инфекции для плода является мать. Истинная частота врожденных инфекций до настоящего времени не установлена, но, по данным ряда авторов, распространенность данной патологии в человеческой популяции может достигать 10%. В структуре перинатальной смертности ВУИ составляет более 30% [1, 5–7].
Кроме этого, ВУИ относятся к тяжелым заболеваниям и во многом определяют уровень младенческой смертности.
Согласно данным многих авторов, причиной внезапной смерти грудных детей является инфекционное заболевание, протекающее без ясной симптоматики. В числе причин или фоновых состояний скоропостижной смерти могут быть ВУИ [2].
Под внутриутробным инфицированием понимают процесс внутриутробного проникновения микроорганизмов к плоду, при котором отсутствуют признаки инфекционной болезни плода. Как правило, инфекционный процесс затрагивает плаценту, в которой развивается плацентит, хориоамнионит и т. д. Диагноз внутриутробного инфицирования у новорожденного устанавливается на основании выделения возбудителя из клеток крови, ликвора и других источников, выявления IgM и низкоавидных IgG в пуповинной крови, а также при морфологическом исследовании плаценты [1, 5–7].
Внутриутробное инфицирование не означает неизбежного развития инфекционного заболевания. Для выявления ВУИ необходимо наличие данных лабораторного исследования в сочетании с клинической картиной инфекционного заболевания. Под ВУИ подразумевают не только процесс распространения инфекционных агентов в организме плода, но и вызванные ими морфофункциональные нарушения различных органов и систем, характерные для инфекционной болезни (сепсис, пневмония, менингит, гепатит и т. д.), возникшей анте- или интранатально и выявляемой пренатально или после рождения [10, 11].
Инфекционно-воспалительные заболевания во время беременности имеют особенности: инфицирование плода и новорожденного может быть вызвано как острой инфекцией матери, так и активацией хронической, персистирующей инфекции во время беременности; большая часть заболеваний беременных, приводящих к внутриматочной инфекции, протекает в латентной или субклинической форме; активация персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза в организме беременной (стресс, острые респираторные вирусные инфекции, переохлаждение и др.) [1, 2].
Зачастую ВУИ ассоциируются с наличием инфекций TORCH — то есть синдромом комплекса. Данный термин образован первыми буквами латинских названий наиболее часто верифицируемых врожденных инфекций: T — токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis), R — краснуха (Rubella), С — цитомегалия (Cytomegalia), Н — герпес (Herpes) и О — другие инфекции (Оther). К последним относят сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, хламидиоз, ВИЧ-инфекцию, микоплазмоз и др. [9, 11].
Принимая во внимание, что источником инфекции для плода всегда является его мать, особое значение приобретают следующие факторы риска внутриутробных инфекций:
Патогенетические механизмы возникновения, развития и воздействия ВУИ разнообразны и зависят от многих факторов:
Влияние инфекции на эмбрион и плод заключается в воздействии комплекса следующих факторов:
Таким образом, реализуется ли внутриутробное инфицирование в ВУИ или нет, зависит от ряда факторов, которые мы представили выше.
Учитывая неспецифичность клинических проявлений ВУИ во время беременности, диагностика данной патологии в большинстве случаев затруднена и возможна лишь в результате сочетания клинических и лабораторно-диагностических методов обследования.
Клинический метод исследования позволяет выявить различные осложнения гестационного периода, такие как невынашивание беременности и синдром задержки роста плода (СЗРП). Кроме этого, немаловажное значение имеет наличие проявлений инфекции у матери (отит, гайморит, пиелонефрит, цистит и т. д.).
Методы, позволяющие оценить состояние фетоплацентарной системы:
Микробиологические и серологические исследования:
Исследование хориона (биопсия хориона): бактериологический метод, ПЦР-диагностика.
Исследование околоплодных вод (амниоцентез): бактериологический метод, ПЦР-диагностика.
Исследование пуповинной крови плода (кордоцентез): бактериологический метод, ПЦР-диагностика и специфический иммунный ответ (IgM) плода.
Морфологическое исследование плаценты, данные аутопсии.
Клиническая оценка состояния новорожденного («незрелость» при доношенном сроке беременности, манифестация инфекционного заболевания, врожденные пороки развития) [1, 9, 11, 14, 15].
Предположительный диагноз внутриутробного инфицирования и ВУИ помогают поставить косвенные методы:
К прямым методам диагностики внутриутробного инфицирования и ВУИ относятся: выявление возбудителя в материале, полученном при биопсии хориона, амниоцентезе (ПЦР, бактериологический метод), кордоцентезе (ПЦР, бактериологический метод и определение уровня специфических IgM).
Характер течения беременности при внутриутробной инфекции зависит от срока воздействия возбудителя.
На ранних этапах зародыша (1–3 недели беременности) из-за отсутствия механизмов взаимодействия инфекционного агента и плодного яйца реализации воспалительной реакции чаще всего не происходит. Контакт с инфекцией может закончиться альтернативным процессом и гибелью плодного яйца. Повреждение эмбриона инфекцией на 4–12 неделях беременности связано с вирусной инфекцией, проникновением микроорганизмов через хорион. Плод еще не имеет защитных механизмов. Нарушение закладки органов и систем вызывает тератогенный и эмбриотоксический эффект [13, 15].
В I триместре беременности специфических клинических признаков наличия ВУИ нет, косвенно о ней свидетельствуют некоторые эхографические признаки:
Инфекционные фетопатии возникают с 16-й недели, когда происходит генерализация инфекции у плода. Могут возникать такие пороки развития, как фиброэластоз эндокарда, поликистоз легких, микро- и гидроцефалия (ранние фетопатии) [12–15].
В III триместре плод реагирует на внедрение возбудителя локальной реакцией. Могут возникнуть энцефалит, гепатит, пневмония, интерстициальный нефрит. Влияние вирусов чаще всего проявляется признаками незрелости, дисэмбриогенетическими стигмами, затяжным адаптационным периодом, значительной потерей массы тела в раннем постнатальном периоде. Данные эхографии во II и III триместрах беременности, указывающие на развитие инфекции у плода:
После верификации диагноза ВУИ лечебные мероприятии проводят с помощью этиотропной, антимикробной терапии: препараты пенициллинового ряда и макролиды. Целесообразность назначения антимикробных препаратов не вызывает сомнения, если ВУИ обусловлено наличием патогенных возбудителей (бледная спирохета, токсоплазма, хламидии, гонококк и т. д.) [8, 14].
В настоящее время одним из наиболее дискутабельных вопросов в акушерстве является выяснение истинной этиологической роли генитальных микоплазм (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalis, Ureaplasma urealyticum) в развитии патологии матери и плода. Инфицирование плода генитальными микоплазмами происходит преимущественно интранатально: в 18–55% — у доношенных новорожденных и в 29–55% — у недоношенных [3, 16, 20].
Актуальность проблемы урогенитального микоплазмоза обусловлена не только значительным распространением этой инфекции в популяции, но и неоднозначностью ее оценки как эпидемиологами, так и клиницистами [16].
По данным различных исследователей, микоплазмы являются возможной причиной развития конъюнктивитов, врожденных пневмоний, респираторного дистресс-синдрома, хронических заболеваний легких, менингита и неонатального сепсиса. Вопрос о терапии микоплазменной инфекции до настоящего времени остается открытым. В схемах терапии предусматривается 7–10-дневные курсы макролидов [1, 3, 21, 22].
Во время беременности противовирусная терапия при генитальном герпесе, цитомегаловирусной инфекции, вирусе ветряной оспы проводится с помощью этиотропных препаратов (ацикловир) начиная со II триместра гестационного периода. Целью лечения является профилактика рецидивирования и антенатального инфицирования [14, 17, 19].
Трихомонадная инфекция относится к группе негонококковых воспалительных заболеваний мочеполовых органов. Лечение трихомониаза во время беременности осуществляется с помощью метронидазол-содержащих препаратов начиная со II триместра гестационного периода [8].
Появление новых методов диагностики, разработка и внедрение новых лекарственных средств не изменяют ситуацию с внутриутробными инфекциями, оставляя это по-прежнему актуальной проблемой в акушерстве. Все это обуславливает неуклонный рост инфекции в человеческой популяции, высокий процент рецидивов инфекции даже у пациентов, получавших курс антибиотикотерапии в соответствии с действующими инструкциями и схемами лечения. Проблема осложняется тем, что в настоящее время отсутствует единая концепция механизма рецидивирования, недостаточно изучена роль микст-инфекции в возникновении, течении и персистировании инфекции, не учитываются особенности гормонального и иммунного статуса больного, не сформированы диагностические критерии контроля излеченности патологического процесса. Это все вместе взятое является стимулом для продолжения исследований, направленных на решение данных проблем. Несмотря на то что роль вирусных и бактериальных инфекций в этиологии и патогенезе многих патологических процессов не вызывает сомнений, вопрос о значении инфекций в качестве моновозбудителя на сегодняшний день окончательно не решен. Актуальным по-прежнему остается вопрос разработки алгоритма лабораторной диагностики заболеваний.
Только совершенствование диагностических подходов, разработка оптимальных алгоритмов и методов обследования и предупреждение распространения резистентных штаммов путем адекватного отношения к каждому пациенту индивидуально (обязательное проведение посевов на определение чувствительности к антибиотикам до назначения терапии) может изменить данную ситуацию.
Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15-15-00109).
Литература
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
Как проверить есть ли внутриутробная инфекция
You are using an outdated browser. Please upgrade your browser or «>activate Google Chrome Frame to improve your experience.
mun.Chişinău, bd. Traian, 7/1 карта
(+373) 22 944 944 (+373) 69 944 944
Blvd. Traian 7/1, Chisinau
Внутриутробное инфицирование– это антенатальное и/или интранатальное инфицирование плода без развития инфекционного процесса.
Врожденная инфекция – инфекционное заболевание, которое выявляется либо пренатально, либо вскоре после рождения, но возникает она после антенатального и/или интранатального инфицирования плода.
Внутриутробная инфекция (ВИ) – заболевание, при котором и инфицирование и манифестация клинических проявлений происходят внутриутробно. ВИ являются одной из ведущих причин младенческой смерти в раннем неонатальном периоде и одновременно рассматриваются как важный фактор инвалидизации с детства. Факторы риска (маркеры) внутриутробного инфицирования плода:
Инфицирование в первые 2 недели приводит к развитию бластопатий. Исходы: гибель зародыша, формирование системной органной патологии, которая при рождении напоминает врожденную генетическую патологию.
Инфицирование в сроки 2-12 недель сопровождается тератогенным или эмбриотоксическим эффектом (чаще всего агентами выступают вирусы приводя к тяжелейшим эмбриопатиям или беременность заканчивается выкидышем). При сборе анамнеза важно учитывать наличие выкидышей в анамнезе.
Инфицирование в срок от 12 недель до 6 месяцев приводит к формированию ранних фетопатий (различные мезенхимозы).Источник инфицирования – беременная мать.
Основные пути передачи: трансплацентарный, восходящий, контактный.
Этиология: вирусы, бактерии, паразиты, грибки, чаще – микст-инфекция.
Т – Toxoplasmosis, токсоплазмоз;
О – Others (другие инфекции, из которых считаются абсолютно доказанными: хламидиоз, сифилис, гепатиты А и В, гонококковая инфекция, листериоз. К вероятным в этой группе относятся корь, эпидемический паротит. Гипотетические инфекции – грипп А, лимфоцитарные хориоменингиты, вирус папилломы человека);
R – Rubella, краснуха;
С – Citomegalia, цитомегаловирусная инфекция;
Н – Herpes Symplex, герпетическая инфекция.
Последствия внутриутробного инфицирования (инфекциями группы TORCH)
Основной метод лабораторной диагностики – серологическое определение специфических иммуноглобулинов: IgM и IgG.
Диагностику внутриутробной инфекции мы рекомендуем проводить в 3 этапа:
Методы диагностики во внутриутробном периоде:
Материал для исследования:
Определение иммунологического статуса матери.
В случае выявления низкоавидных антител во время беременности для принятия решения назначаются подтверждающие методы исследования. Наиболее надежным является иммуноблот – высокоспецифичный и высокочувствительный метод, достоинствами которого являются:
В процессе иммунного ответа на разных этапах организм вырабатывает антитела к разным белкам инфекционного агента, которые и определяются иммуноблоттингом. Например, при инфицировании токсоплазмами происходит вначале появление антител IgG к ROP1, затем к белку MAG1, а позднее к белку SAG1. Определяя антитела к каждому из этих белков, можно получить важную информацию, о сроках активации гуморального ответа с точностью до 2-3 недель.
Таким образом, обследование рекомендуем проводить в два этапа: сначала выделяется группа риска (серологическое исследование на наличие антител IgG и IgM). Далее пациенткам, в сыворотке крови которых обнаружены IgM, рекомендуем проводить определение авидности и/или исследование методом иммуноблот.
Интерпретация результатов определения антител
Интерпретация
Если анализ сдан на самых ранних сроках беременности, встреча организма с данным возбудителем уже состоялась и серьезной опасности данный возбудитель для будущего ребенка не представляет.
Если анализ сдан не на самых ранних сроках, наличие IgG может быть связано с недавней инфекцией, уже во время беременности. В таком случае рекомендуется проведение подтверждающих методов обследования (авидность IgG).
Встреча с данной инфекцией во время беременности может представлять угрозу для будущего ребенка. Анализ следует повторять раз в месяц.
Наличие IgG и IgM может быть связано с недавней инфекцией, уже во время беременности. Но также не исключает и инфекцию до беременности. В таком случае рекомендуется проведение дополнительных методов обследования (авидность, иммуноблот).
Наличие IgM может быть связано с недавней инфекцией, уже во время беременности. Но также не исключает и реактивацию инфекции, не опасную при беременности. В таком случае рекомендуется проведение дополнительных методов обследования (иммуноблот).
Постнатальная диагностика
Дополнительные и подтверждающие исследования: авидность антител IgG.
Вирусные гепатиты
В ранние сроки беременности могут возникнуть различные фетопатии, а во II и III триместрах – мертворождения. Значительна частота рождения недоношенных детей, которая является причиной высокой перинатальной смертности (10-15%).
Кроме того, следует учитывать, что у беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у не беременных (тяжесть течения вирусного гепатита обычно нарастает с увеличением срока беременности).
Основные методы лабораторной диагностики вирусных гепатитов:
Инфекции передаваемые половым путём
Основной метод лабораторной диагностики ИППП – полимеразная цепная реакция.
На что проверяться беременным и как предотвратить врожденные инфекции
О рисках и методах борьбы с врожденными инфекциями МедНовостям рассказал Василий Шахгильдян, кандидат медицинских наук, врач-инфекционист клиники «H-Clinic», врач-инфекционист Перинатального медицинского центра, клинического госпиталя «Лапино» группы компаний «Мать и дитя», старший научный сотрудник Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.
– Угроза врожденных инфекций действительно требует, чтобы все беременные женщины проверялись?
– В разных странах объем обследования на маркеры (лабораторные признаки) инфекций, которые могут заразить и нанести вред плоду и новорожденному ребенку, различен. Практически везде беременную женщину обследуют на наличие антител к вирусу краснухи, возбудителю сифилиса, антигена вируса гепатита В, часто на наличие антител к вирусу гепатита С и ВИЧ. В нашей стране женщина проходит обследование на наличие антител к ВИЧ дважды: при постановке на диспансерный учет по беременности и на сроке 30 недель. Вопрос о необходимости планового обследования беременной на наличие лабораторных признаков других врожденных инфекций (цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмоза, герпетических инфекций) обсуждается.
В ряде европейских стран и США женщины не проходят обследование на наличие антител к этим возбудителям. Считаю, что это неправильно, и в приказах Минздрава РФ также сказано о необходимости исследований на наличие у беременных женщин антител к возбудителям врожденных заболеваний. Целесообразны серологические исследования на, так называемые, TORCH-инфекции: токсоплазмоз, цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВ-инфекцию), генитальный герпес и, естественно, краснуху. При необходимости возможны исследования на наличие антител к вирусу варицелла-зостер, листериям, парвовирусу B19 и другим инфекционным агентам.
– То есть у нас с этим нет проблем, в отличие от Европы?
– Возможно, у нас даже больше проблем, чем в Европе. Есть вопросы к качеству выполняемых серологических исследований, существует проблема ложноположительных результатов. Положительные и отрицательные результаты анализов должны быть правильно интерпретированы. При ряде заболеваний нельзя ограничиваться только исследованием на антитела, целесообразны дополнительные молекулярные методы диагностики, которые не упомянуты в приказах Минздрава и редко используются в практическом здравоохранении. Кроме того, я подозреваю, что во многих женских консультациях, коммерческих медицинских центрах отношение к обследованию беременных на маркеры врожденных инфекций слишком формальное: приказано – сделаем, но вдумчивого отношения, понимания актуальности и неразрешенности проблемы врожденной инфекционной патологии нет.
При постановке на диспансерный учет в первом триместре беременности женщина проходит обследование на наличие антител к различным вирусам, токсоплазме.
Например, мы должны напомнить женщине, которая не имеет антител к цитомегаловирусу (ЦМВ), обязательно использовать барьерные контрацептивы при половых контактах. Если у нее есть старший ребенок, нельзя облизывать его соску или ложку; нельзя с ребенком есть из одной тарелки, доедать за ним, пользоваться одним полотенцем и т.д.
Если же антитела к вирусам есть и, соответственно, риск первичного заражения отсутствует, – с точки зрения многих врачей тем более все в порядке, и дальнейшее обследование ни при каких обстоятельствах проводить не нужно. Но если для ряда инфекций (краснухи, ветряной оспе, токсоплазмозе) достаточно исследования крови на наличие антител классов IgМ и IgG и при необходимости их авидности, то в отношении других (ЦМВ-инфекция или генитальный герпес), увидев в анализе крови IgG при отсутствии IgМ успокаиваться не следует. Необходимо помнить о таких понятиях как повторное заражение возбудителем (реинфекция) или рецидив инфекции (реактивация).
В этих случая антитела нам не помогут определить наличие активного инфекционного процесса, который также как и первичное заражение, может привести к внутриутробному заражению ребенка (пусть и в существенно меньшем проценте случаев). Матери примерно 20% детей с врожденной ЦМВ-инфекцией имели высокоавидные антитела, свидетельствующие об отсутствии у них недавнего заражения. То есть, эти дети оказались антенатально зараженными ЦМВ не в связи с острой ЦМВ-инфекции у матери, а по причине повторного заражения вирусом или его реактивации (активного размножения во время беременности).
Следовательно, мы считаем целесообразным проводить анализы крови и мочи женщины на наличие ДНК ЦМВ в плановом порядке, или обязательно при наличии общих симптомов инфекционного неблагополучия, при выявлении патологии плода по данным УЗИ. При отягощенном анамнезе по генитальному герпесу важно исследование соскоба из цервикального канала на наличие ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1,2) в III триместре беременности для исключения бессимптомного выделения вируса из урогенитального тракта. При остром токсоплазмозе для выбора тактики лечения необходимо исследовать амниотическую жидкость на наличие ДНК токсоплазмы. При выявлении в крови IgМ к вирусу краснухи на фоне IgG, важно не только определить авидность антител, но и провести анализ крови и мазка из ротоглотки на РНК вируса.
Третья проблема – в том, что часто вопросы врачей, касающиеся инфекций, очень формальны. Надо не просто между делом поинтересоваться у женщины, например, не было ли у нее когда-либо генитального герпеса, а более подробно расспросить, нет ли каких-то высыпаний, зуда, болей, цистита неясного происхождения. Истинно бессимптомное течение генитального герпеса имеет место примерно в 20% случаев, но в гораздо чаще – абортивные, неклассические формы болезни, которые нередко врачом пропускаются.
Не только абортивные формы генитального герпеса, но и истинно бессимптомное течение заболевания у беременных может быть причиной заражения ребенка во время родов и развития очень тяжелого заболевания – неонатального герпеса. При бессимптомном выделении вируса простого герпеса риск интранатального заражения ребенка несравненно меньше, чем при остром генитальном герпесе в течение последнего месяца перед родами или рецидива заболевания за несколько дней до родов.
Но 70% новорожденных с неонатальным герпесом, были заражены именно при этой ситуации, когда у матери не было клинических проявлений герпетической инфекции в последние недели перед родами и, соответственно, никакого лечения они не получали. В этих случаях причиной заражения ребенка послужило бессимптомное выделение вируса из генитального тракта.
Поэтому очень важно более подробно поговорить с женщиной, и при выяснении факторов риска активной бессимптомной герпетической инфекции (наличие первичного генитального герпеса или рецидивов заболевания в Iили IIтриместрах беременности или до беременности, генитального герпеса у полового партнера, наличие жалоб со стоны урогенитальной сферы, наличие в крови антител класса IgМ к ВПГ-1,2 на фоне IgG), следует обязательно провести исследование соскоба из цервикального канала на наличие ДНК ВПГ-1,2 на сроке беременности 32-34 недели и при выявлении вируса назначить противогерпетическое лечение.
– Получается, беременной женщине лучше отдельно проконсультироваться с врачом-инфекционистом, чтобы точно знать, что необходимо делать?
— Да. Вы абсолютно правы. Врач-инфекционист должен стать членом команды специалистов, ведущих беременную женщину. У меня вызывает удивление и тревогу, почему даже в крупных перинатальных центрах часто не предусмотрена должность врача- инфекциониста. Мой опыт работы врачом-консультантом в Перинатальном медицинском центре и Клиническом госпитале «Лапино» группы компаний «Мать и дитя» показывает, что во многих ситуациях консультация врача-инфекциониста, его профессиональная помощь на протяжении беременности, помощь в трудных клинических случаях, касающихся новорожденного ребенка необходимы.
План обследования на маркеры врожденных инфекций, алгоритм ведения беременности при тех или иных результатах, постановка или снятие диагноза инфекционного заболевания, оценка эффективности лечения, расшифровка результатов исследований на инфекционные маркеры у новорожденного – все это должно ложиться на плечи инфекциониста, который знает особенности клинических проявлений инфекций, может правильно расшифровать с клинической точки зрения результаты лабораторных исследований. Ведь еще одна характерная для нашей медицины проблема состоит в необъятно широком назначении врачами самых различных лабораторных исследований при отсутствии понимания клинического значения получаемых результатов. Хорошо, когда «все в норме» или «ничего не обнаружилось», ибо при ином результате у врача может наступить легкий стопор.
Расшифровка результатов исследований на лабораторные маркеры тех или иных инфекций затруднена по причине отсутствия у врача четкого представления о клиническом значении положительного и отрицательного результата, о клинической чувствительности и клинической специфичности лабораторного маркера при подозрении на заболевание, острую или активную инфекцию.
Всегда ли есть ответ у врача, который направил на исследование пациента и получил положительный ответ, выявив лабораторный признак, какова вероятность, что имеющаяся клиника связана именно с этим возбудителем: на 10%, 40%, 90%? Если вы выявили некий лабораторный маркер инфекции у беременной, какова вероятность заражения ребенка: на 10%, 20%, 80%? Ведь от этого зависит тактика ведения и лечения беременной. И наоборот, если лабораторный признак не выявлен, какова вероятность, что имеющиеся клинические проявления не связаны с этим возбудителем и риска заражения плода нет?
– Эти «препараты» не помогают?
– По моему мнению, нет ни одного инфекционного заболевания, при котором они были бы эффективны. У нас очень широко используются препараты, которые никто и никогда не назначит в странах Европы и в США, по которым не проведено никаких доказательных исследований – многоцентровых, рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых.
Следовательно, эффективность подобных веществ не доказана. Детально не ясны механизм их действия, критерии назначения и отмены, показатели эффективности. Более того, по мнению ряда исследователей, возможны побочные эффекты, связанные с этими «препаратами», аллергические, аутоиммунные явления, неблагоприятное влияние на показатели иммунного статуса.
Например, противогерпетические препараты (ацикловир, валацикловир, фамацкловир) при генитальном герпесе, ровамицин и бисептол при токсоплазмозе, ганцикловир и валганцикловир при клинически выраженной ЦМВ-инфекции. Много оснований для применения Неоцитотекта (иммуноглобулина с высоким содержанием антител к ЦМВ) при острой или активной ЦМВ-инфекции у беременной или у новорожденного ребенка. При малейшем подозрении на неонатальный герпес, герпетический энцефалит начинается внутривенная терапия ацикловиром. Но повторяю, барьером для проведения этиотропного лечения (нередко дорогого, с рядом побочных эффектов, но спасающего жизнь пациента) служит не расшифровка причины имеющегося органного поражения.
В этих случаях мы не можем, хотя бы, ретроспективно, проанализировать адекватность наших врачебных действий по подготовке и ведению беременности с точки зрения возможной инфекционной патологии, по своевременному выявлению активной инфекции у будущей матери или родившегося младенца, по правильности назначения тех или иных лабораторных исследований, точности и достаточности лечения. А без этого невозможно совершенствовать свои знания, понять роль инфекции в патологии беременности, внутриутробной патологии и принимать адекватные действия по максимально возможному снижению риска заражения плода или последствий, если заражение уже произошло.
– Что все же можно сделать? Вот в этой ситуации, когда инфекционист в перинатальном центре есть?
– В Медицинских Центрах группы компании «Мать и дитя», где я имею честь консультировать, вместе со специалистами акушерами-гинекологами, неонатологами, педиатрами мы разработали алгоритмы ведения беременных женщин и новорожденных детей для исключения или своевременной постановки диагноза той или иной инфекции. Моя роль прежде всего в том, чтобы вместе с другими специалистами сделать все возможное для предотвращения заражения ребенка самыми разными инфекциями: начиная от вируса гепатита В, если беременная страдает гепатитом B, и кончая инфекциями, связанными с TORCH-комплексом.
Во-вторых, важно вовремя диагностировать антенатальное заражение, т.е. заражение ребенка до момента родов, или интранатальное заражение, во время родов. Это касается прежде всего тех случаев, когда женщина обращается за наблюдением уже на поздних сроках беременности. В случае наличия у ребенка каких-либо клинических проявлений, мы должны в кратчайшие сроки выяснить причину, и, если это инфекция – сразу назначить соответствующее лечение.
При ЦМВ-инфекции, генитальном герпесе, гепатите В и С возможно грудное вскармливание. Поэтому роль врача состоит не только в своевременной постановке диагноза острой или активной инфекции и уверенном назначении лечения, но она также важна и в успокоении будущей матери, ее грамотном консультировании, предоставлении всей необходимой информации по данной проблеме. Нередко, проведя обследование и видя отсутствие признаков высокоактивной инфекции, врач-инфекционист должен ясно сказать об отсутствии или минимальном риске заражения плода, в какой-то мере, взяв на себя ответственность за спокойствие женщины, за радостное вынашивание будущего ребенка. Понимаете, очень важно: не только вовремя поставить диагноз, но уметь и диагноз снять.
– Случаи все-таки редкие?
– Мы стараемся сделать все возможное, чтобы не было случаев врожденных инфекций. Как я уже сказал выше, мы встречаемся с младенцами, страдающими врожденной ЦМВ-инфекцией, ветряной оспой и другими патологиями, прежде всего, когда женщины наблюдаются в клинике только с поздних сроков беременности или поступают уже на роды.
– А вы полагаете, подобные неврологические состояния инфекционной этиологии?
– Если, например, у ребенка нет синдрома Дауна или других хромосомных нарушений, то следующая причина тяжелых когнитивных расстройств – цитомегаловирус. У него же второе место по тератогенности после вируса краснухи. ЦМВ вызывает отклонения и аномалии в развитии плода. С ним связывают развитие ДЦП, аутизма. У больных ВИЧ-инфекцией при глубокой иммуносупрессии ЦМВ – причина развития деменции.
Представьте, что у ребенка, который казался вполне здоровым, вдруг после нескольких месяцев жизни идет отставание в развитии, диагностируется нарушение слуха, снижение зрения, а затем звучат диагнозы детского церебрального паралича, аутизма. В этот период жизни ребенка установить роль вируса в поражении головного мозга практически невозможно. Признаков активности вируса уже нет, он «сделал свое дело», вызвал поражение сосудов головного мозга, локальную церебральную ишемию, мы сталкиваемся с уже отдаленными последствиями врожденной ЦМВ-инфекции. Поэтому так важно своевременно и правильно обследовать беременную женщину и при наличии рисков – ее новорожденного ребенка. Ранний диагноз и своевременное лечение помогут не только спасти жизнь ребенка при клинически выраженной патологии, но и вовремя погасить невидимую до определенного срока, но коварную активную репликацию вируса.
– С точки зрения последствий, что кроме цитомегаловируса особенно опасно для ребенка?
Врожденный гепатит Bможет в короткие сроки привести к формированию цирроза печени. Основная причина так называемой водянки плода – парвовирус B19. Листериоз может стать актуальной проблемой для новорожденного ребенка. Как видите, спектр врожденной инфекционной патологии не так велик, но могуч. Поэтому по каждой инфекции, особенно, если это касается беременных, новорожденных, детей с первичным иммунодефицитом, больных гемобластозами, больных с иммуносупрессией, связанной с ВИЧ-инфекцией, реципиентов органов, онкологических пациентов, мы должны иметь четкую дорожную карту, четкий алгоритм обследования и лечения, чтобы вовремя вмешаться и предотвратить последствия.
– Что нас от этого отделяет?
– Ничто нас не отделяет от этого. И врачи-клиницисты, и организаторы здравоохранения еще раз должны проанализировать используемые в клинической практике диагностические алгоритмы, терапевтические подходы, рекомендации, стандарты, приказы по ведению беременных женщин, новорожденных, больных с иммуносупрессией различной природы с точки зрения инфекционной патологии. Регламентирующие документы вынуждены учитывать ограниченные финансовые возможности в области здравоохранения.
Но невозможно строить эффективную медицину, ставя во главу угла финансовые ресурсы и основываясь на применение наиболее доступных с точки зрения цены методов диагностики и лечения, нередко уступающих по своему клиническому значению более современным, но и более дорогим методикам. Зачастую перечень медицинских диагностических услуг и препаратов для лечения заболевания, согласно которому идет оплата по линии ОМС, не предусматривают ряд современных диагностических методик и новых терапевтических средств. Существует большой разрыв между научными достижениями, зарубежными практиками и практическим здравоохранением в нашей стране за пределами ведущих клиник, перинатальных центров где на самом современном уровне оказывается медицинская помощь.
– А грамотных врачей-инфекционистов у нас достаточно?
Профессиональная грамотность специалиста – это еще и путь решения проблемы недоверия к медицине со стороны населения. Для преодоления его нужна не только профессиональная честность, но и профессиональная грамотность: чтобы ничего лишнего не назначалось, а все назначенное было истинно необходимым для пациента.
– Вы знаете достаточно много врачей, которым доверяете и к которым вы бы направили? Особенно, если это не ваша специализация.
– Это наша российская особенность в области медицины: «туда не ходи, сюда ходи». Даже не осознавая это, мы гордимся, что знаем те диагностические лаборатории, результатам которых можно доверять, знаем «хорошего кардиолога», «хорошего стоматолога», хирурга. Конечно, мне известны очень много прекрасных, грамотных, современных специалистов, работающих как в крупных клиниках, так и в районных больницах. Но известны и другие примеры. А ведь нужно, чтобы человек просто пришел к врачу нужной специализации и получил адекватную помощь. Если вы меня попросите посоветовать врача или клинику, конечно я дам совет.
Но без общего стремления специалистов-практиков, научных сотрудников, организаторов здравоохранения к клинической работе на современном европейском уровне, к внедрению самых передовых технологий и подходов в практическое здравоохранение, к организации медицинской помощи согласно современным международным стандартам, каждый из нас рискует сдать не тот анализ, получить неточное заключение по его результатам, оказаться на приеме не у того врача. А пока, я желаю удачи каждому в непростом деле получения медицинской помощи.
Благодарим за помощь в создании материала специалистов H-clinic.
